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    培訓學院 | 張曉波教授&王龍教授,親自為你答疑解惑

    發布時間:2019-09-21 作者:raykeen

     

     設備使用技巧 

     

    1.銩激光做前列腺手術,止血有什么要點?


    銩激光因其優異性能,止血效果比較好。銩激光是1.94μm激光,穿透深度很淺,主要是靠凝固層來止血。當溫度達到60度左右,組織的凝固起到止血的作用,當溫度達到100度,組織就會被汽化。


    對于很粗的血管,我們把銩激光的能量要調小,盡量離開組織一段距離。功率太大的話,一靠近,就把血管汽化掉了,相當于把血管的端面又切開了。那么功率小一點,汽化功能就弱點。手術不可能經常去調功率,所以我們會調整光纖與組織的距離,以達到快速止血目的。不同的激光,在不同的能量參數下,它的距離都是不一樣的。

     

    用銩激光做手術,基本上術后沖洗液都是清亮的。對于一部分電切沒法做的病人或者是高危、合并癥比較多的病人,影響是比較小的。

     

     

    2.哪種激光好?532nm綠激光,980nm激光,1470nm激光,1940nm銩激光……


    532nm是綠激光,980nm1470nm屬于半導體激光。銩激光的穿透深度在所有激光里是最淺的,約0.1mm。半導體激光一般達到0.5-1mm,綠激光穿透深度為0.8mm。所有激光切除后,創面均會形成1mm左右的凝固層。理論上,穿透深度越淺,精準度越高、汽化效能越高。

     

    3.相比電切,激光整塊切除對術后腫瘤復發是否更有優勢?


    目前,整塊切除和分塊切除,對腫瘤復發生存情況如何,現在還沒有級別很高的證據。但是有病人量比較大的中心曾提到:用整塊切除的兩年無復發生存率,比用傳統的TURBT要好得多。整塊切除能減少腫瘤播散或者轉移的可能性。


    4.和TURP相比,銩激光效率如何?


    TURP相比,銩激光的速度明顯快。經驗比較豐富的,切的比較快的術者,如果不出血的情況下,速度可達到3g/min以上。


    5. 銩激光有爆破的功能,那么什么情況用汽化功能,什么情況用爆破功能?


    爆破功能不是銩激光的特性。銩激光是連續波,鈥激光在不連續波的情況下,存在爆破功能。俄羅斯上市的可碎石銩激光,是人為的把這個連續波切斷,變成一個間斷的波,達到碎石的爆破功能。


    6. 這次手術采用什么規格的光纖


    800-1000μm較粗的光纖。做膀胱腫瘤時,一般采用550μm光纖,因為切除過程中需顯示膀胱的各個層面。在做前列腺手術時,粗光纖操作起來要方便一點。


    7.銩激光對性功能影響大不大?如何保護性功能?


    男性性功能,一個是勃起功能,另一個是逆行射精。銩激光穿透深度比較淺,大約0.1mm,電切的穿透深度在0.5-1cm,如果在NBV行程邊緣,壓在包膜上止血的時間比較長,就有可能會對勃起功能造成影響。防止逆行射精,是一個系統的工程,包括對逆行排精起到關閉作用的尿道黏膜、前列腺腺體組織特別是近精阜中葉、尿道平滑肌及“O”形環的內括約肌等。尿道黏膜已經切除掉,那么可以保留一部分中葉腺體以及完整地保留內括約肌,這對防止逆行射精有很大的幫助。

     

    8. 光纖在腺體里穿行汽化,會不會出現光纖斷裂的情況?


    不會。


    9.激光穿透深度對手術有什么影響?


    穿透深度是指光穿透組織的深度,對于不同激光,其凝固層都是一毫米,穿透越淺,效能是越高。


    10.為什么銩激光的碳化層比其他激光明顯,碳化層對術后恢復和二次出血有影響嗎?


    所謂的組織碳化,是當溫度超過100℃時,周邊組織的水分都被濃縮抽干以后,就形成一個碳化層。但是它的穿透深度淺,僅作用在組織的表面,不會傷害到其他組織。所以是非常薄的碳化層,與術后的出血是沒有任何關系。

     

    11.銩激光由于碳化對外科包膜的層面辨別并不是那么的明顯,如何辨別?


    碳化對于外科包膜辨別不影響。包膜上碳化不明顯,可以看得很清楚。并且用銩激光做汽化,可以留薄薄的一層腺體,并不一定要完全切到包膜。

     

    12.病人的收費,比如住院費用、光纖費用,大概是什么樣的情況?


    住院費用和電切差不太多,主要是手術費用稍微高一點。光纖可以重復使用,光纖耗材平均價格要比等離子電切袢消耗要低。


    13.一根重復性光纖可以治療多少例病人?


    100例左右。

     
      手術絕招 

     14.純粹的汽化,弧形塊樣化切除術有何優勢??


    1)   加快切除速度,一次弧形切除相當于汽化一層切除一層,切除深度預先標記(5點7點和12點),可連續來回弧形切除操作。


     2)  創面平整:每一個層面,切除面都比較光滑,就按照前列腺的包膜的方向,不像單純汽化那么參差不齊。


    3)  防止前列腺包膜穿孔:切的曲率比前列腺包膜的曲率要大,只要控制在5點和7點和12點之間的層面深度,永遠都不會切穿包膜,手術更安全。


    4)  在做大腺體操作時,不會迷失方向,在視野看不清楚的時候,或者是腺體擋住的時候,還可以繼續切,只要知道定點的兩個切面的水平。

     

    15.12點尖部切開的目的是什么?是防止尿失禁,還是單純標記?


    12點尖部的標記非常重要,在腺體切除之前,前列腺尖部12點處在括約肌上方就已經標記好,可避免損傷尿道腹側外括約肌。12點縱向切開前列腺深度,即看到膀胱頸的內括約肌環形纖維的深度,要保留好內括約肌,切開長度即到前列腺尖部不超過外括約肌的位置。在腺體切除前就標記好外括約肌的位置。所以,在手術開始前,先把的前列腺周邊的幾個重要的尿道結構標記出來,對防止尿失禁非常有幫助。


    16.如何確保沿包膜層面進行,如何判斷包膜?

     

    首先功率稍微低一點,從五點、七點、十二點的地方切到近包膜面,從膀胱頸的地方以內括約肌為標志,一直往后切,切到包膜的地方就停下來。以弧形塊樣化的方式,不超過這三個標記縱軸,分三葉法,中葉、兩側葉進行切除,就很容易能夠辨別包膜的位置。

     

    17.銩激光做前列腺,日間手術的話,如何選擇病人?


    第一,一般70歲左右的患者。第二,心肺功能相對來說沒有太大的問題。


    18.剛提到留薄薄的一層腺體,不一定要切到包膜,這是基于什么考慮??

     

    主要是從安全角度,防止相關并發癥的兩方面考慮:為避免切破包膜后切到靜脈叢,而引起靜脈叢的開放。若切開前列腺周邊靜脈叢,止血是非常困難的。保留少量腺體是不影響排尿和解除梗阻的。


    19.高溫會對鏡面有損害,為了降低溫度,會不會沖洗液的速度會更快一些??


    是的,從出水口感知溫度,里面的溫度是類似的。


    20.汽化、剜除術式如何選擇?


    對于增生體積大的患者,優選剜除。如果年紀比較大,耐受不了大手術,也可以采取汽化,可以不要切除得那么徹底。


    21.精阜損傷對患者有沒有什么影響??


    沒有,對于精阜肥大的,有時候切掉了,對排尿沒有多大影響。


    22.弧形塊樣切除法,學習曲線大概有多久,有什么辦法縮短學習時間?


    對于有常規電切經驗,特別是有前列腺剜除經驗的,做5-10例,基本上就可以掌握。但是原先從沒學過電切的,學習曲線就要長一些,要達到20例以上。對于從來也沒有做過電切的初學者,用激光做相對比電切要好,電切真正要切好的話,不止20例。


    23.對于初學者,如何選擇前列腺的大???


    初學者做剜除,80克左右的腺體比較適中,汽化選擇50-60克的腺體。


    24.您的手術方式與綠激光相比,有哪些區別和優勢?


    綠激光是純粹的組織汽化。如果用它做切除,必須要先從兩邊切到包膜,把剩下一部分,像砍樹一樣,從根部去砍的汽化方式。但是弧形塊樣法是從表面一層一層地把它剝下去。大部分的綠激光的手術專家,特別是在歐美地區,不會汽化得這么徹底,主要是汽化出一條排尿通道就行了。


    25.弧形塊樣法切除術與剜除術相比,有何異同,如何掌握?


    主要是最大限度地發揮了銩激光的性能,汽化切割、止血的性能。前列腺剜除是在等離子或鈥激光基礎上發展的?,F在有了更好的激光,我覺得是可以發揮它的最佳功能及優勢。

     

    銩激光能夠有效減少手后并發癥,比如尿失禁,同時使手術操作更簡單。太大的腺體,比如130-300g的腺體,汽化要比剜除需要的手術時間更長,所以,建議做剜除手術。目前95%以上的腺體,在120g以內,大部分患者還是50-60g的腺體。

     

    26. 往往在臨床當中,小前列腺的手術效果,沒有大前列腺的效果好,如何評判這種小前列腺的手術指征?


    小體積前列腺有時候是非常棘手的,導致BOO的原因很多,尿道周圍腺體增大以后,導致尿道梗阻的病理類型是不一樣的。


    大體積前列腺主要是機械性的梗阻,即被動張力。另一個是主動張力,即腺體的尿道周圍腺體基質的所占比率程度,也就是基質的成分比較多,以及慢性炎癥引起的一些膠原纖維增生導致的前列腺尿道的僵硬。所以為什么小體積前列腺(小于30克的腺體)在2019EAU的指南里面第一推薦的是TURP。也就是前列腺V型切開術,甚至切至包膜,就是要打斷被動張力對膀胱頸造成的梗阻。

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